Lokální léčba

1. Funkce obvazů
2. Doporučená léčba v jednotlivých fázích hojení defektu
3. Typy obvazových materiálů
4. Strategie péče o ránu
5. Požadavky na ideální krytí

Svůj podíl na hojení defektů má i lokální léčba. V současné době máme na trhu velké množství speciálních druhů krytí. Jejich výběr záleží na typu rány a fázi hojení. Zejména poslední roky přinesly progresivní pokrok v lokální léčbě. Využívají se přípravky s růstovým destičkovým faktorem, becaplermin (rhPDGF-BB), s kyselinou hyaluronidovou (Hyaff) a uměle zhotovené kožní štěpy (Germagraft a Apligraf).

Funkce obvazů

Nejdůležitější funcí lokálního krytí zůstává ochrana před okolím. Krytí nahrazuje funkci epitélia, zajišťuje hemostázu, obranu proti mikroorganismům a toxinům. I jednoduchý kompresní obvaz zajišťuje hemostázu, zamezí vzniku otoku, redukuje bolest, zlepší výměnu plynů a minerálů mezi krví a tkáněmi. Moderní funkce různých typů krytí má zajistit i optimální prostředí k hojení.To se během procesu hojení mění. Z toho vyplývá i nutnost střídaní různých typů krytí během hojení. K porozumění vhodnosti jednotlivých typů krytí vede pochopení fyziologie procesu hojení. Hojení jako proces si můžeme rozdělit na 3 fáze.

1. fáze hojení - jde o akutní zánětlivou reakci, která zabraňuje dalšímu poškození. Připravují se podmínky následující reparace. V této fázi má být rána chráněna před dalším poškozením, hlídána před vstupem infekce a prováděn debridement. V této fázi je rána nejvíce citlivá k infikaci, hlavně pokud jde o diabetika.
2. fáze proliferativní - dochází k fibrovaskulární granulaci, následuje epitelizace. Vhodně zvolené krytí může tento proces reparace a regenerace urychlit. Nyní je dobře granulovaná rána již méně náchylná k infekci.
3. fáze remodelace a vyzrávání jizvy - je poslední fáze hojení. V této fázi je nutné myslet na prevenci recidivy.

Doporučená léčba v jednotlivých fázích hojení defektu

V akutní fázi se doporučuje používat levné absorpční, nonadhezivní, nonoklusivní krytí. Zabraňuje maceraci, absorbuje excesivní exudaci a snadno se odstraňuje aniž by poškodilo ránu. Tento typ krytí by měl být aplikován přibližně první 2-3 týdny nebo dokud není povrch rány kryt kvalitní granulační tkání.

Péče o ránu po dobu granulace- tzn. v 2. a 3. fázi hojení spočívá hlavně v udržení vhodné hydratace a tenze kyslíku v ráně. Tyto podmínky dobře splňují oklusivní typy obvazů. Okluze umožňuje relativní propouštění plynů a vodních par z povrchu rány do okolí. Snad nejdůležitější funkcí okluse je zabránění vysychání a sekundárnímu poškození. Okluse kladně působí jak na epidermis tak na dermis. Vzniká kvalitnější kolagen. Po oklusi se netvoří suché krusty, tvořené zasycháním serosního exudatu. Vlhké prostředí v okludované ráně dobře umožňuje migraci defenzivních a reparačních buňek jako jsou polymorfonukleáry a makrofágy. Výzkum prokazuje, že exudát v okludované ráně podporuje reepitelizaci, granulaci, autolytický debridement, angiogenesi a fibrinolýzu. Samozřejmě, že okludovaná rána musí být pečlivě kontrolována, hlavně u diabetika, kde může snadno dojít k přerůstání patogenů. Z těchto důvodů je zakázáno používat oklusní krytí u infikovaných ran. Nevýhodou oklusivního typu krytí může být, kromě zhoršení infekce v ráně, macerace rány i okolních tkání.

Typy obvazových materiálů

Jednotlivé druhy krytí si můžeme podle jejich skladby a fyzikálních vlastností rozdělit na primární a sekundární. Primární krytí je přímo ve styku s ránou, absorbuje sekret, zabraňuje vysušení a vstupu infekce do rány a podporuje její reepitelizaci. Sekundární krytí je umístěno až na primárním. Jeho funkcí je další ochrana rány, komprese, adheze, a podpora absorpce.

Absorpční krytí - jeho hlavní vlastností je absorpce nadměrného exudátu. Akutní rána nebo čerstvě očištěná chronická rána secernuje maximálně prvních 24 hodin. Chronická rána exuduje zpočátku mírně, své maximum má po 48-72 hodinách, pak začíná granulovat. Nejčastěji se používá bavlněných, buničitých obvazů, gáz, k moderním patří hydrofilní polyuretanová pěnové krytí, vhodné i k absopci hnisu. Některé mají současně i antimikrobiální vlastnosti. Mohou obsahovat chitin, alginat, pectin.

Neadherentní krytí - se nepřilepí na ránu, snadno se vyměňuje aniž by docházelo k poškození regenerujícího epitelu a povrchových granulací. Tyto vlastnosti splňuje např. gáza, která je impregnovaná parafinem nebo vaselinou (Inadine).

Adherentním krytím je například obyčejná sterilní gáza. Její použití je vhodné v akutní fázi, kde se využívá jejich absobčních vlastností u bohatě exudující rány. Zároveň slouží jako mechanický debridement, ale později se stává nevhodnou, protože při výměně se strhává i regenerující epitel a nové granulace na povrchu.

Oklusivní a semioklusivní krytí jsou vhodná pro čistou, minimálně exudující ránu. Asi nejčastějším typem krytí v této kategorii je adhezivní, polyuretanové krytí. Zvyšuje epidermální hojení o 18-31 % v porovnání s jinými typy krytí. Je nepropustné pro vodu, mikroorganismy, ale propustné pro vodní páry a kyslík (hydropolymérový obvaz Tielle).

Hydrokoloidní a hydrogelové krytí - tento typ krytí se snaží kombinovat výhody oklusivního a absobčního krytí. Je tvořeno vrstvou hydrokoloidů (želatina, pektin, natrium karboxymethylceluloza), které umožňují atraumatické odstranění krytí. Vnější vrstva je tvořena polyuretanovou matrix. Hydrokoloidní částice reagují s exudátem, a tím vzniká v ráně vlhké prostředí. Toto prostředí napomáhá přirozenému procesu hojení rány stimulací enzymů, které samy rozkládají nekrotickou tkáň. Dochází ke granulaci a reepitelizaci rány bez dehydratace. Opět je nutné upozornit nemocné, že žlutěhnědý gelatinový povlak není hnis a lze jej dobře opláchnout z povrchu. Opět je nevhodné používat u infikované a ischemické rány.

Na některých pracovištích se lokálně využívá fyzikální terapie jako laserové lampy, polarizační lampy, magnetoterapie, akupunktura, a podobně. Většinou jde o doplňkovou léčbu, která když nepomůže, tak snad neškodí.

Strategie péče o ránu

1. Zjistit etiopatogenezu rány, příčinu vzniku
2. Provedení hlubokého debridementu až do živě krvácející tkáně, odstranění podminované tkáně, zajištění homeostázy
3. Posouzení typu a velikosti defektu
4. Vybrat neadherentní, neoklusivní absorbční krytí, výměňovat 1x denně
5. Jakmile je rána dobře granulována a dobře vaskularizována, použije se oklusivní krytí, které udrží defekt vlhký. Poučit nemocné o taktice výměny oklusivního krytí, frekvence po 1-3 dnech, upozornit na znaky zánětu.
6. Po zhojení, naplánovat strategii prevence recidívy (viz edukace)

Požadavky na ideální krytí

1. Udržet ránu ve vlhkém, nikoliv macerovaném prostředí
2. Snadnost přiložení, nebolestivé odstraňování
3. Bez alergizace, bez toxických látek, nebo jiných příměsí, které by oddalovaly nebo zamezovaly hojení