Kasuistika I. - defekt ischemické etiologie

Základní údaje o nemocném: muž J.B., 47 let, BMI 32 kg/m²
Osobní anamnéza: Diabetes mellitus 2. typu cca 17 let, t.č. ve stadiu pozdních komplikací, diabetická nefropatie ve stadiu pokročilé chronické renální insuficience, od srpna 2001 v pravidelném hemodialyzačním programu, diabetická polyneuropatie DK, syndrom diabetické nohy smíšené etiologie, st. po amputaci palce PDK r. 1996 pro diabetickou gangrénu, údaje o stavu očního pozadí nejsou k dispozici. Výborná kompenzace DM (HbA1c 4,5% - 6,0%), ischemická choroba dolních končetin, nikotinismus, chronická bronchitida, obezita.
Užívané léky: Actrapid 8j-6j-4j, Monotard 5j večer, Anopyrin 100 mg 1x1, Trental 400 mg 2x1, Furosemid Forte 1x1, Alpha B3 1 ug 1x1 po-pá, Calcii carbonici 500 mg 3x2 tbl, Combivent aer. 1-2 vdechy p.p.
Alergie: nebyly zjištěny

Návštěva v podiatrické ambulanci - 5.6.2002

Nefrolog odeslal pacienta do podiatrické ambulance pro zhoršující se defekt na patě LDK. Asi před 2 měsíci vznikla ragáda v terénu hyperkeratické kůže, při převazech při odstraňování náplasti došlo ke stržení kůže, pak infikace defektu (viz diskuse).
TK 130/80, hmotnost 95 kg
Subj.: bez potíží.
Obj.: DK: St. po amputaci palce PDK, trofické změny kůže, pulsace v periferii slabě hmatné, známky chronické žilní insuficience, rozsáhlý defekt zevní hrany levé paty, velikosti 3x7 cm, spodina páchnoucí, s černou nekrózou, okolí bez většího zánětlivého otoku.Afebrilní.
Monofilamenta 1/8, biothesiometr necítí nic (těžká porucha taktilního i vibračního čití) (odkaz na vyš. v diab. amb.). Kotníkový tlak dopplerem nehodnotitelný – nelze komprimovat při mediokalcinóze (odkaz na autonomní neuropatii).
Byl proveden debridement nekrotické tkáně, odstraněny hyperkeratózy z okolí.
Dop.: převaz LDK 1x denně, lokálně Betadine liq., pokračovat Agmentinem 3x375 mg (od 29.5.2002). Nekouřit. Poučen o péči o DK a o škodlivosti kouření. Při příští kontrole rtg levé nohy, při nezlepšení defektu určitě vhodná angiografie (DSA). Kontrola za 2 týdny. V případě zhoršení nálezu ihned. Poučen.

Kontrola v podiatrické ambulanci - 19.6.2002

Defekt bez známek zánětu, jinak bez výraznějších změn. Rtg levé patní kosti bez zn. osteomyelitidy, kalcifikace ve stěnách tepen. Indikováno provedení DSA (v koordinaci s hemodialýzou). Pacient poučen o podstatě a způsobu provedení a rizicích angiografického vyšetření. S výkonem souhlasí.

Digitální subtrakční angiografie (DSA) DK - 2.7.2002

Angiografický obraz diabetické angiopatie s mediokalcinózou a uzávěry bércových tepen. Významné stenózy AFS vpravo a bifurkace ATP a AF vlevo by bylo možné řešit angioplastikou (PTA).

PTA ATP a ATA vlevo - 18.7.2002

Antegrádním nápichem vlevo zaveden 6F sheath do AFS. Po znázornění bércového řečiště provádíme PTA ATP balonem 3 mm v proximální části tepny, po dilataci je nález velmi dobrý. Vodič zavádíme do ATA a dilatujeme její proximální úsek balonem 3 mm, distálněji je tepna již nereparovatelná, rozpadlá na kolaterály. Nohu zásobuje převážně ATP, která je nyní dobře průchodná. ATA se plní do poloviny bérce- pak kolaterály, AF se plní nad kotníkem- pak kolaterály. Stav řečiště po PTA zlepšen.

Další kontroly v podiatrické ambulanci

Následovaly pravidelné kontroly v podiatrické ambulanci průměrně po 2 týdnech s nálezem postupně se zmenšujícího defektu, bez známek zánětu, s mírně sklovitě povlekou, později s čistou granulující spodinou. Byl prováděn debridement a odstraňování hyperkeratických okrajů (obr. 2 a obr. 3), denně převazy s ředěným Betadine liq. 1:4, v době od 27.11.2002 do 4.6.2003 lokálně apikován Nu-gel. 3.9.2003 defekt zhojen. K datu 18.1.2005 bez vzniku nového defektu či recidivy.

Diskuse k průběhu onemocnění

Pokročilá chronická renální insuficience významně nepříznivě ovlivňuje syndrom diabetické nohy (akcelerace aterosklerotických změn, větší sklon k infekci, nižší tendence k hojení ran). Komplexní léčba včetně angioplastiky vedla ke zhojení rozsáhlého defektu na patě LDK. V průběhu léčby u spolupracujícího pacienta nedošlo ke vzniku závažnější infekce defektu. Těsná spolupráce nefrologa, diabetologa a rentgenologa vedla ke zhojení defektu a tím záchraně končetiny u 47-letého pacienta. Přes opakovaná poučení pacient pouze omezil počet cigaret za den, ale nepřestal kouřit!

Ještě poznámka k důvodu zvětšení a zhoršení defektu: nelepit náplast přímo na kůži (!), při odstraňování náplasti často dochází ke stržení kůže a zvětšení defektu.