Kasuistika I. - defekt neuropatické etiologie

(synonymum: malum perforans pedis)

Charakteristická je lokalita defektu. Jde o místa s maximálním plantárním tlakem. Nejčastěji pod hlavičkami metatarzů, na patě a na palci (viz působení tlaku v kapitole etiopatogeneze). K dalším typických znakům patří ztráta bolestivosti. I při razantním debridementu (viz lokální léčba) nemocný nepociťuje bolest. Důvodem je přítomnost periferní diabetické neuropatie (viz etiopatogeneze). I přes zdánlivě nevinný vzhled, je léčba svízelná. Až 30 % defektů se nikdy nezhojí.

Základní údaje o nemocném: Muž X.Y., 51 let, 104 kg, výška l89 cm. TK 150/90
Osobní anamnéza: 28 let diabetes mellitus 1. typu, posledních 5 let léčen inzulinovou pumpou. Přítomný jsou všechny chronické komplikace diabetu (vznikly přibližně po 15 letech trvání diabetu): diabetická nefropatie (glomerulární filtrace 0,6 ml/s, kreatinin 148 umol/l, proteinurie 4,5 g/24 hod), diabetická proliferativní retinopatie, opakovaně laser-terapie, diabetická periferní neuropatie (biothesiometr na obou DK přes 50, monofilamenta necítí) - viz diagnostické metody, diabetická autonomní neuropatie (manifestace na kardiovaskulárním a gastrointestinálním ústrojí)
Kompenzace diabetu je chronicky neuspokojivá. K výraznému zlepšení nedošlo ani po převedení na inzulínovou pumpu. Hodnota glykovaného hemoglobinu HbA1c se pohybuje od 8-11%. Nejsou přítomné akutní komplikace diabetu, které by vyžadovaly hospitalizaci.

Prezentovaný defekt je lokalizovaný pod 1. metatarzo-falangeálním skloubením pravé dolní končetiny. Trvání defektu je 18 let.Vyvolávající příčinou byl úraz (cizí těleso - sklo). I přes zdánlivě nevýznamné zranění se defekt nezhojil, kromě 2 měsíční periody v roce 1999, kdy byl nemocný upoután na lůžko z důvodů klíšťové encephalitidy. Po 3 týdnech od dimise se však defekt znovu objevil na původním místě. Nemocný podstoupil hlavně v úseku prvních 10 let drobné chirurgické výkony (translokace kožního štěpu z bříška 1. prstu, plastika kožního štěpu ze stehna), ale k zhojení nikdy nedošlo. I přes komplexní terapii defektu neuropatické etiologie (viz léčba neuropatického defektu) byla léčba neúspěšná.

V září 2001 začalo naše diabetologické centrum častěji používat plastové fixace. Jejích smyslem je rozložení patologicky změněného tlaku na plosku a k snížení tlaku na inkriminovaná místa. Svůj podíl na hojení má i bezesporu omezení mobility nemocných. Výhodou tohoto druhu fixace, která je snímatelná, je i možnost pravidelné kontroly defektu.

Během několika týdnů došlo k zhojení 18 let trvajícího defektu.

Diskuse k průběhu onemocnění

V této fázi však péče o diabetika se syndromem diabetické nohy nekončí. Patří a stále bude patřit k rizikové skupině a možnost recidivy defektu je vysoká. V tomto bodě hraje svou významnou roli protetika a edukace.Cílem kasuistiky bylo podtrhnout význam odlehčení tlaku na plosku v léčbě neuropatického defektu u syndromu diabetické nohy. Často pouhé zabránění našlapování (imobilizace na lůžku, kolečkové křeslo, chůze s berlemi, poloboty, sádry a speciální fixační pomůcky) (viz principy léčby neuropatického defektu) vedou k zhojení defektu, aniž by byla použita nákladná medikamentózní léčba.