Kasuistika II. - defekt neuropatické etiologie

Pacient s opakovaně recidivujícími neuropatickými defekty pod hlavičkami metatarzů. Kasuistika dokládá pozitivní efekt odlehčení DK pomocí vhodných protetických pomůcek (sádrová fixace, speciální obuv). Pacient v péči diabetologického centra od r. 1995.

Základní údaje o nemocném: Muž, narozen v r.1946
Osobní anamnéza: Diabetes mellitus 2.typu od r. 1973.

První kontrola v podiatrické ambulanci - září 1995

V době vzniku defektu LDK (září 1995) léčen konvenčním inzulínovým režimem (Isulatard HM 2 x 10 IU s.c.), přítomna diabetická polyneuropatie DK (pro pálivé bolesti léčen Biston 1x1 tbl), dále st.p. operaci tříselné hernie v r. 1960 a appendektomii v r. 1980.
V podiatrické poradně I. IK FN v Plzni vyšetřen poprvé v září 1995 - přítomen neuropatický defekt na 1. článku palce LDK (Wagner 1). Proveden debridement rány, doporučeny převazy borovou vodou a odlehčení DK, diabetická obuv. Vyšetřeny DK (dopplerometrický index TK perif./paže > 1, graduovaná ladička PDK 5,0 LDK 4,5).
Při kontrole za 3 týdny zahájena terapie Granuflexem.

V prosinci 1995 defekt zhojen, pacient předán do péče spádového diabetologa.

Květen 1998 vznik neuropatického defektu na plosce PDK v oblasti 5.metatarzu (mtt). Kompenzace diabetu dobrá při konvenční terapii (HbA1c 6,0%, chol 6,0, TG 1,92).

Při lokální terapii (převazy borovou vodou, Betadinem) došlo postupně ke zmenšení defektu na 1-2mm.
Leden 1999 nasazena sádrová fixace (4 týdny).

Březen 1999 defekt zhojen.

Červenec 1999 recidiva defektu PDK. Do ledna 2000 došlo postupně při lokální a ATB léčbě (zánět měkkých tkání) k vyčištění defektu.
Zjištěna simplexní diabetická retinopatie. Kompenzace diabetu výrazně zhoršena (HbA1c 9,5%). Nasazená sádrová fixace (4 týdny). V únoru 2000 původní defekt zhojen x vznik několika defektů na plosce a prstech (I., II. a V.) PDK.

V září 2000 zjištěna nově vzniklá osteomyelitida hlavičky 5.mtt. Po ATB terapii (Dalacin) a nasazení sádrové fixace defekt zhojen (říjen 2000). Nemocný převeden na intenzifikovaný inzulínový režim.

Listopad 2000 recidiva defektu plosky PDK v oblasti 5.mtt. s osteomyelitidou. V prosinci 2000 provedena na chirurgii extirpace hlavičky 5.mtt. PDK. Při lokální terapii defekt zklidněn, v listopadu 2001 defekt zhojen.
Nemocnému zhotoveny speciální ortopedické vložky do bot (ORCO Zlín).

Diskuse k průběhu onemocnění

Uvedená kazuistika dokládá výskyt neuropatických defektů v místech s maximálním plantárním tlakem (nejčastěji pod hlavičkami metatarzů, na patě a na palci). Často i přes malý rozsah defektu je léčba velmi obtížná a kolem 30 % defektů recidivuje nebo se nikdy nezhojí. Naší snahou je maximální prevence defektů a odlehčení kritických míst na DK (edukace, protetika, snaha o co nejlepší kompenzaci diabetu mellitu,...)