Charcotova osteoartropatie (ch)

Charcotova osteoartropatie je definována jako relativně nebolestivá progresivní artropatie jednoho nebo více kloubů, vzniklá na neuropatickém podkladě. Jde o často přehlíženou, velice těžko léčebně ovlivnitelnou komplikaci. Nejčastějším vyvolávajícím momentem vzniku bývá opakované trauma u diabetika s již existující neuropatií. Perspektiva vyléčení závisí na včasném rozpoznání příznaků neuroartropatie a na kvalifikovaném lékařském přístupu. Je nutná včasná identifikace jedinců s vysokým rizikem vzniku jmenované artropatie, neboť zejména zde platí, že prevence je mnohem úspěšnější než léčba již vzniklé deformity.

1. Klinický obraz
2. Patogeneze
3. Typy destrukce
4. Diagnostika
5. Terapie

Prevalence se vzhledem k mnohým nediagnostikovaným případům značně liší. Rovněž záleží na klinickém hodnocení. Jsou uváděna čísla od 0,08% až 7,5 %. Objevuje se u pacientů s průměrným věkem 57 let, s průměrným trváním diabetu 15 let. Důležitější je ale trvání diabetu než věk. Výskyt je stejný u obou pohlaví. Obě nohy jsou postiženy v 5,9- 39,3 %.

Klinický obraz

Akutní destrukční fáze - končetina je teplá (o 2 °C teplejší oproti druhé končetině), zarudlá, oteklá, pacient může udávat bolesti nebo neurčitý pocit diskomfortu. Rtg nález v tomto časném stadiu akutní fáze bývá často negativní, techneciový kostní scan ( Tc-99m difosfonát) prokáže počínající kostní destrukcí. Bez terapie dochází poměrně rychle k deformacím kostních struktur nohy.

Fáze reparace – ustupuje edém, snižuje se kožní teplota, dochází k resorpci hematomů, fragmentů kostí i chrupavek

Fáze rekonstrukce – remodelace kostí za účelem docílit stability nohy. Konečným výsledkem je často značně deformovaná noha s vysokým rizikem nehojících se nebo recidivujících neuropatických defektů na plosce.

Patogeneze

je mnohofaktorová. Za nejdůležitější faktory jsou považovány následující: periferní somatická neuropatie se ztrátou hlubokého čití, mechanický tlak, autonomní neuropatie se zvýšením průtoku krve ke kosti, metabolické příčiny, osteopenie, onemocnění a transplantace ledvin, kortikoidy indukovaná osteoporóza, neenzymatická glykosylace kostních bílkovin a mimokloubních měkkých tkání.

Typy destrukce kostí a kloubů u Charcotovy osteoartropatie

Rozlišujeme 5 hlavních typů destrukce:

Typ	Lokalizace	Četnost
I.	prsty - metatarsy (přední část nohy)	25-50%
II.	tarso-metatarsální skloubení	15-45%
III.	intertarsální klouby (naviculocuneiformní, talonavikulární, calcaneocuboidní skloubení)	30%
IV.	kotník (tibiotalární kloub)	3-10%
V.	calcaneus	vzácně

Diagnostika

Včasná diagnóza závisí na tom, zda lékař na CH myslí. Anamnéza diabetu, klinické vyšetření a radiodiagnostika a izotopové vyšetření pomáhají zúžit diferenciálně diagnostické možnosti. Diagnózu posiluje nález periferní neuropatie s vymizením hlubokého cítění a šlachookosticových reflexů u diabetika. Postižené klouby jsou teplé, oteklé, periferní pulsace je neporušená.

Nemocné s vysokým rizikem vzniku CH je nutné pravidelně sledovat. Patří mezi ně diabetici mezi 50-60 rokem věku s trváním diabetu přibližně 10-15 let, s přítomností periferní neuropatie. Přídatným rizikem je přítomnost ostatních chronických komplikací - retinopatie a nefropatie. Včasná diagnóza CH je životně důležitá. Lékaři a i nemocní by měli sledovat místa s mírným otokem, vyšší kožní teplotou, deformitami, nestabilitou nohy a kotníků. Stanovení lokální teploty u necitlivé nohy je velice důležité. Místa s vyšší teplotou jsou podezřelá z přítomnosti zánětu měkkých tkání následně spojeného s resorpcí kosti a vzniku defektů. K tomuto měření je vhodný ruční digitální infračervený teploměr. Podezřelé je již místo, které má o 2 stupně vyšší teplotu než okolní tkáň.

Techneciový (99Tc) nebo galliový scan jsou pozitivní u CH, ale také u osteomyelitidy. Negativní scan vylučuje možnost CH. Indium 111- značený leukocytární scan má dobrou specificitu i senzitivitu pro osteomyelitidu, ale je negativní u CH. MRI může spolehlivě oddiferencovat osteomyelitidu a CH.

Souhrnně k diagnostice: jako první by měl být proveden rentgenový snímek, který může být zpočátku negativní, proto ho v týdenních intervalech opakujeme. Dále následuje galliový scan, při pozitivním nálezu se zahajuje terapie CH. V případě vysokého podezření na osteomyelitidu je vhodné doplnit indiový scan.

Strategie léčby

Léčba je zaměřená na zajištění stability postižených kloubů a kostí. Progresivní destrukce se může zastavit, začneme-li s léčbou ihned. Nemocný musí být důkladně poučen o podstatě onemocnění, o léčbě se zdůrazněním její zdlouhavosti (měsíce). V akutní fázi elevujeme postiženou končetinu s cílem redukovat otok a znehybníme ji pomocí dlahy k prevenci progrese poškození. S odstupem lze k imobilizaci použít kontaktní sádrový nebo plastový obvaz. Sádra by se měla měnit zpočátku po týdnu, později po 2-3 týdnech. Výhoda plastových fixací spočívá v jejich snímatelnosti a možnosti opětovného použití. Nevýhodou je cena ( pojišťovna nehradí). Imobilizace by měla trvat nejméně 3 měsíce. Pak dle stupně kostní konsolidace se povoluje částečné zatěžování (ortéza). V akutní fázi se doporučují antiresorpční léky (bifosfonáty).

Chirurgický přístup se provádí zcela vzácně, např excize kostních prominencí.