Kasuistika IV. - defekt ischemické etiologie

Syndrom diabetické nohy převážně ischemické etiologie s drobným defektem na palci levé dolní končetiny (LDK). Po roce rychlá progrese nálezu na levé dolní končetině ve smyslu kritické ischémie s následkem amputace končetiny pod kolenem u 55-letého kuřáka. V péči diabetologického centra od 21.2.2001 do 27.11.2002.

Základní údaje o nemocném: muž J.P., 55 let, BMI 34 kg/m²
Osobní anamnéza: Diabetes mellitus 2. typu diagnostikován před 2 lety, léčen perorálními antidiabetiky, dobrá kompenzace (HbA1c 7,5% 2/01) syndrom diabetické nohy, diabetická neuropatie, ischemická choroba dolních končetin, nikotinismus, obezita.
Užívané léky: Siofor 850 mg 2x1, Anopyrin 100 mg 1x1x, Trental 400 mg 2x1.
Alergie: nebyly zjištěny

Hospitalizace na naší klinice 2/2001

21.2.2001 byl přijat k hospitalizaci pro flegmónu nártu LDK při infikovaném defektu na palci.
Nález: DK trofické změny kůže, bez ochlupení, třísla bez šelestu, pulsace v periferii oslabené, na palci LDK st. po snesení nehtu (v lednu drobný úraz palce, 20.1. na chirurgii snesen nehet), okolí zarudlé, erytém se pruhovitě šíří na nárt. Kultivace: Enterococcus faecalis.
Vyšetření DK: monofilamenta 8/8 ( v normě), biothesiometr P 40 V, L 42 V (porucha vibračního čití), kotníkový tlak dopplerem obostr. 110, na paži 120/80, TcPO2 (tanskutánní parciální tlak O2) na nártu 9-15-20 torrů (těžká hypoxie nereagující na hyperbaroxii) - odkaz na diagnostiku . Rtg levé nohy: bez známek osteomyelitidy.
Při komplexní léčbě (klid na lůžku, levá noha výše uložená, antibiotika parenterálně, převazy 2x denně s Persterilem 1 ‰ roztok nebo s Betadinem, kontroly glykémie) ustoupily lokální známky zánětu, pacient byl edukován a 1.3.2001 dimitován. Poučen o nutnosti přestat kouřit.

Během pravidelných kontrol v podiatrické ambulanci (po 2-3 týdnech) byl pacient subjektivně bez potíží, bolesti negoval, lokální nález stabilní, bez známek zánětu, ale také bez známek hojení, proto bylo indikované angiografické vyšetření DK s následnou angioplastikou (PTA) tibiofibulárního trunku LDK (26.6.2001), pokročilý nález na bércových tepnách nebyl vhodný k další intervenci. Příznivý klinický efekt angioplastiky se neprojevil (také TcPO2 bez výraznějších změn 8-7-10 torrů). Lokální nález stabilní (obr.1 a obr.2).

Kontrola v podiatrické ambulanci - 12.6.2002

Dne 12.6.2002 se pacient dostavil pro 3-denní anamnézu zhoršení stavu. Nález: LDK oteklá do poloviny bérce, zarudlá až lividně zbarvená celá noha, studená, na prstech drobné buly, defekt na palci bez výraznějších změn. Bolesti neguje. Změny již začínaly být patrné 29.5.2002 (obr.3) . Byl přijat k hospitalizaci, jako pokus o záchranu končetiny indikována vasodilatační léčba Prostavazinem, z indikace cévního chirurga provedeno kontrolní angiografické vyšetření, které potvrdilo nemožnost revaskularizace. Pacient byl indikovaný k amputaci LDK pod kolenem.

Diskuse k průběhu onemocnění

Popisujeme případ pacienta s pokročilou ischemickou chorobou dolních končetin na etiologii které se výrazně podílel nikotinismus. Příčinou velké amputace dolní končetiny nebyla infekce defektu, jak tomu často bývá u syndromu diabetické nohy, ale vlastní progrese ischémie. Pokročilé aterosklerotické změny neumožňovaly zásadní revaskularizační výkon. V důsledku přítomné neuropatie byl pacient zcela bez potíží, bez klaudikací či klidových bolestí i v období zhoršení nálezu ve smyslu kritické ischémie.
Fotografie zachycují typickou ischemickou končetinu s trofickými změnami kůže, bez ochlupení, načervenalou až zarudlou. Pohmatem (noha studená) rozlišíme zarudnutí způsobené ischémii od erytému v důsledku zánětu při infekční komplikací defektu.