Kasuistika V. - defekt ischemické etiologie

Základní údaje o nemocném: žena, 70 let, BMI 21 kg/m²
Osobní anamnéza: Diabetes mellitus 2. typu, trvání 12 let, HbA1c 7,7% při maximální dávce perorálními antidiabetiky, váhový úbytek 5 kg/1 rok (!) Diabetická periferní polyneuropatie, ischemická choroba dolních končetin (DK), arteriální hypertenze, dyslipidémie, chronická fibrilace síní.
Užívané léky: Diaprel 2-0-0, Siofor 850 mg 2x1, Digoxin 0,25 mg 1x, Verogalid ER 240 mg 1-0-0, Hypotylin 1x1, Agapurin R 2x1, Anopyrin 400 1/2-0-0, Fenofibrate 250 0-0-1.
Alergie: nebyly zjištěny

Návštěva podiatrické ambulance - 10.7.2002

Pacientka byla 10.7.2002 odeslána spádovým diabetologem pro nehojící se ischemické defekty na obou DK (trvají asi 1 roku).Z dokumentace zjištěno, že v dubnu v jiné nemocnici provedeno angiografické vyšetření DK (DSA) s nálezem významného sklerotického postižení obou AFS a bércového řečiště, defekty hodnoceny jako stabilní a drobné, proto zatím indikovali pouze konzervativní léčbu. TK 130/70 Vyš. DK: monofilamenta 8/8 ( v normě), biothesiometr oboustr. více než 50 V (těžká porucha vibračního čití), pulsace nelze detekovat ani dopplerem (odkaz na diagnostiku). Obj. vyš: obě DK trofické změny kůže, redukce ochlupení, chladné, v tříslech slabě oboustr. šelesty, pulzace v periferii 0. PDK - defekt na palci velikosti cca 1,8x1,8 cm s černou suchou nekrot. spodinou, další defekt na zevní hraně nohy v oblasti 5. MTT velikosti 0,8x0,7 cm, žlutá nekrotická spodina, na LDK na bříšku palce 2 suché drobné defekty cca 0,4x0,3 cm, bez zn. zánětu.
Pacientka byla poučena o podstatě onemocnění, o léčbě a péči o DK, o riziku ztráty končetiny. Doporučení: nekouřit, denně převaz s ředěným Betadinem 1:4, převést na inzulinoterapii.
Po zapůjčení DSA snímků jsme konzultovali intervenčního rentgenologa a cévního chirurga se závěrem: Indikace k pokusu o femoro-popliteální (F-P) bypass vpravo a ileo-femorální (I-F) bypass vlevo. Během předoperačního vyšetření byly zjištěny pokročilé aterosklerotické změny obou karotid na obou stranách a indikovány k modifikované everzní endarterektomii ACI a ACC vlevo 8/2002 a vpravo 9/2002. Operace pacientka absolvovala bez komplikací.
Nález na obou DK stabilizovaný, nově na zevní hraně paty PDK se objevil klidný defekt 0,3x1 cm, subjektivně si pacientka stěžovala na klidové bolesti DK (dobře reagující na Tramal). Typické ischemické změny viz obr. 1 a obr.2.
14.11.2002 byl proveden F-P bypass vpravo s dobrým efektem, ustoupily klidové bolesti, v průběhu 4 měsíců došlo ke zhojení všech defektů na pravé noze.
V lednu 2003 plánovaně přijali pacientku na chirurgickou kliniku, provedli angioplastiku se zavedením stentu v oblasti společné i obou zevních ilických tepen, ale plánovaný F-P bypass byl znemožněn vznikem recidivujícího plicního edému při akutním infarktu myokardu. Koronarografické vyšetření ukázalo pokročilé aterosklerotické změny věnčitých tepen bez možnosti revaskularizace. Přítomná významná mitrální regurgitace. Celkový stav pacientky kontraindikoval rekonstrukční výkon na LDK.
11.6.2003 progredoval nález na LDK - vznik vlhké gangrény palce (obr. 3) a dalšího nekrotického silně bolestivého defektu na malíkové hraně nohy v úrovni 5. metatarzu. Noha oteklá, lividně zbarvená. Přítomné klidové bolesti LDK. Jako poslední pokus o záchranu končetiny byly nasazeny ATB (Augmentin), lokálně 60% líh s cílem defekt sušit, analgetika. Doporučení: Při zhoršení nálezu ihned příjem k hospitalizaci, po předoperační přípravě předat na chirurgickou kliniku k amputaci. Pacientka i manžel poučeni.
1.7.2003 provedena transmetatarzální amputace LDK, 7.7.2003 reamputace pod kolenem, 24.7.2003 reamputace (!) ve stehně. Pahýl zhojen.

Diskuse k průběhu onemocnění

Osud pacientky potvrzuje známou skutečnost, že diabetes mellitus a dyslipidémie v kombinaci s kouřením představují výrazný rizikový faktor aterosklerózy. Pacientka byla k nám předána do péče s diagnózou ischemického postižení dolních končetin. V rámci předoperačního vyšetření (v srpnu 2002) je diagnostikováno významné aterosklerotické postižení obou krkavic oboustranně. V té době dle kardiologického vyšetření (včetně zátěžové echokardiografie) je přítomná pouze koncentrická hypertrofie levé komory, bez známek ischemické choroby srdeční či chlopenních vad. Pacientka bez komplikací absolvovala 3 operace v celkové anestézii: 2x endarkterektomii karotid, 1x cévně rekonstrukční výkon na PDK ( s výborným výsledkem - zhojení defektů a tím záchrana končetiny). Rekonstrukční výkon na LDK již byl kontraindikován z důvodu manifestace kardiálního postižení. Výše amputace LDK byla indikována chirurgem. Další osud pacientky nastoluje otázku, zda nemocná nemohla být ušetřena opakovaných reamputací LDK.
Ještě poznámka k léčbě diabetu: I když HbA1c 7,7% (r. 2002) představoval dobrou kompenzaci diabetu na kombinaci PAD, protože se jednalo se o hubenou pacientku s 12-letou anamnézou diabetu a necílenou redukci hmotnosti (5 kg/rok) byla u nemocné plně indikována inzulinoterapie (nečekat na zhoršení kompenzace, zabránit dalšímu váhovému úbytku, ztrátě svalové hmoty).