Kasuistika IV. - defekt neuropatické etiologie

Syndrom diabetické nohy neuropatické etiologie u 85-leté pacientky. Průběh i fotografie zachycují typické změny na nohách při polyneuropatii. Horší compliance pacientky (a rodiny) má za následek recidivy defektů na plosce nohy v terénu hyperkeratóz. V péči diabetologického centra od 12.1.1999 doposud.

Základní údaje o nemocném: žena, 84 (nyní 90) let, BMI 33 kg/m²
Osobní anamnéza: Diabetes mellitus 2. typu od r. 99, dlouhodobě výborná kompenzace (HbA1c 6,2-6,8%), bez hypoglykémií. Hypercholesterolémie, st. po cévní mozkové příhodě r. 93, vertebrobasilární insuficience, obezita, depresivní syndrom dle anam.
Užívané léky: Insulin HM R 12-8-6 j., Anopyrin 400 mg 1 tbl, Simvacard 40 mg 0-0-1 tbl , Stugeron 2x1 tbl.
Alergie: nebyly zjištěny

Kontrola v podiatrické ambulanci - leden 1999

Pacientka byla předána do péče v době záchytu diabetu mellitu 2. typu v lednu 1999. V té době již přítomné známky polyneuropatie dolních končetin.
Subj: intermitetně parestézie dolních končetin (DK), hlavně v noci. Obj: DK bez defektů, pulsace hmatné do periferie, třísla bez šelestů, kůže suchá, na obou ploskách hyperkeratózy pod hlavičkami metatarzů. (obr.1).
Pacientka (i její dcera) byly opakovaně edukovány ohledně péče o DK, promazávání suché kůže, pravidelné odstraňování hyperkeratóz, používání diabetické obuvi. Přesto při pravidelných kontrolách nášlapky neošetřeny, proto je odstraňujeme, reedukujeme (obr.2).
Opakovaně pacientka přichází s nálezem hematomu a defektu pod nášlapkem, s dobrou tendencí k hojení (obr.3 a obr.4). 1x hospitalizována pro flegmónu pravé nohy při infekci defektu pod 5. metatarzem.

Diskuse k průběhu onemocnění

Fotografie ukazují změny při neuropatii dolních končetin -tvorbu hyperkeratóz v typické lokalizaci (v místě zvýšeného působení plantárního tlaku - pod hlavičkami metatarzů). Také poukazují na charakteristický mechanizmus vzniku neuropatického defektu, když přítomná hyperkeratóza dále zvyšuje působení tlaku při chůzi s následným vznikem hematomu a otlaku. Po snesení nášlapku objevujeme často rozsáhlý a hluboký defekt, někdy zasahující ke skeletu s následnou osteomyelitidou. I když péče o DK ze strany pacientky i její rodiny je problematická, přesto během 6 let byla pacientka pouze jednou hospitalizována pro závaznější infekci. Při pravidelných kontrolách a péči v podiatrické ambulanci byly ostatní defekty zachyceny včas a úspěšně ambulantně léčeny.