Kasuistika VI. - defekt ischemické etiologie

Základní údaje o nemocném: žena, 71 let, BMI 24 kg/m²
Osobní anamnéza: Diabetes mellitus 2. typu, trvání přes 25 let, t.č. ve stadiu pozdních komplikací, střední neproliferativní diabetická retinopatie, syndrom diabetické nohy ischemické etiologie, st. po amputaci 4. prstu levé dolní končetiny (LDK) pro diabetickou gangrénu r. 1997. Výborná kompenzace (HbA1c 5,7%-6,1%).Ischemická choroba srdeční, st. po infarktu myokardu, arteriální hypertenze, osteoporóza, st. po opakovaných fraktúrach horních i dolních končetin, po kompresivní fraktuře obratle Th 11.
Užívané léky: Actrapid 10-8-8j., Dopegyt 1-1-1 tbl, Monopril 20 mg 1-0-0 tbl, Monosan 1-1-0 tbl, Vigantol 5 gtt 1x, Fosamax 1x1 tbl, Tramal 50 mg tbl při bolesti.
Alergie: nebyly zjištěny

Návštěva podiatrické ambulance - 16.7.2002

16.7.2002 byla pacientka odeslána spádovým chirurgem pro záchyt gangrény palce LDK (před měsícem si při pádu poranila palec). Obj. St. po amputaci 4. prstu LDK, jizva klidná, trofické změny kůže, pulsace v tříslech hmatné, bez šelestu, v periferii pulsace 0, LDK - suchá gangréna postihující převážnou část palce (obr.1), okolí zarudlé, bez zvětšení uzlin v třísle, na 5. prstu hojící se defekt.Vyš. DK: monofilamenta 8/8 biothesiometr PDK 25 LDK 20 (v normě), kotníkový TK dopplerem PDK 120, LDK nelze stlačit, TK na HK 130/80 mmHg (odkaz na diagnostiku)
Doporučeno: lokálně střídat obklady s ředěným Betadinem 1:4 a s lihem 60% (sušit defekt), Augmentin 375 mg 3x2 tbl 5 dní, pak 3x1 tbl. Příjem k hospitalizaci 24.7. 2002 k angiografickému vyš. (DSA) DK. V případě zhoršení lokálního nálezu ihned. Poučena.
Cévníh chirurg i rentgenolog zhodnotili angiografický nález - závěr: pokročilé změny, nelze řešit cévní rekonstrukcí ani angioplastikou (Vlevo: AFC a AFP volné, AFS uzavřena od odstupu po Hunterský kanál, distálněji je hrubě měněná včetně AP, která je uzavřena již v horní části. Přes kolaterální oběh se plní AF do periferie).
Rtg levé nohy 26.7.2002: dekalcinace distálního článku 1. prstu svědčící pro akutní osteomyelitidu.
Pacientka byla indikována k léčbě v hyperbarické komoře - absolvovala 30 expozic (7.8.-25.9.2002). Dlouhodobě ATB léčba (Dalacin 56 dní), bez komplikací ( CAVE pseudomembranosní kolitida). Postupně se lokální nález lepšil ve smyslu odloučení nekróz a vzniku granulační tkáně. (obr.2)

Změny transkutánního parciálního tlaku kyslíku (TcpO2) v oblasti defektu v průběhu léčby v hyperbarické komoře (odkaz na diagnostiku)

TcpO2 (mmHg)	klidové	při 100% O2	Při 100% O2 v hyperbarii
4.9.2002	10	36	58
18.9.2002	11	24	65
25.9.2002	22	90	182

Při pravidelných kontrolách v podiatrické ambulanci (po 2-3 týdnech) byl prováděn debridement a odstraňování hyperkeratických okrajů. 5.3.2003 vznikl nový defekt na laterální straně nohy v oblasti 5. metatarzu 3x 1 mm, s lehce podminovanými okraji, okolí klidné, bez známek zánětu. Nález na palci LDK opět zlepšen. (obr.3) 7.4.2004 defekt na palci zhojen. 14.7.2004 zhojen i defekt na laterální straně nohy. K datu 6.1.2005 bez známek recidivy.

Diskuse k průběhu onemocnění.

Ischemická etiologie defektu v kombinaci s infekcí představují nejčastější příčinu amputace. Rozsáhlý defekt palce s částí obnaženým skeletem s osteomyelitidou představoval velice nepříznivý faktor hojení. Léčba v hyperbarické komoře byla indikována jako pokus o záchranu ohrožené končetiny. Poslední randomizované studie potvrzují její efektivitu v léčbě syndromu diabetické nohy. V průběhu oxygenoterapie došlo ke zlomu ve vývoji defektu, nastoupilo postupné odlučování nekróz a tvorba granulační tkáně. Příznivý trend pokračoval i po ukončení HBO. Přesto, že léčba byla zdlouhavá, je nutné ji hodnotit jako velice úspěšnou vzhledem k původnímu zařazení defektu jako s velikou pravděpodobností nezhojitelného.