Klasifikace diabetické nohy

Nejvíce užívaný systém klasifikace závažnosti diabetické nohy je Wagnerova klasifikace. Dle tohoto systému lze vypracovat obecný algoritmus sledování a léčby pacientů s diabetickou nohou.

Klasifikace diabetické nohy dle Wagnera - Meggita
stupeň 0	stupeň 1	stupeň 2	stupeň 3	stupeň 4	stupeň 5

noha s vysokým rizikem ulcerací	povrchová ulcerace	hluboká ulcerace bez zánětu	hluboká ulcerace + flegmona, absces, osteomyelitis	lokalizovaná gangréna	gangréna celé nohy

Stupeň 0

Lze jej klasifikovat jako rizikovou nohu (viz kapitolu diagnostika). To znamená, že pacient s tímto typem nohy má vysokou pravděpodobnost vzniku diabetického vředu (viz kasuistiku neuropatický defekt 4).

Stupeň 1

Povrchové vředy, které nezasahují pod dermis a nejsou infikované. Pokud je příčinou vředu ischémie, nacházejí se kdekoli na noze s predominancí akrálních částí. Většinou je v okolí hyperemický lem, nejsou přítomny nášlapky. Vředy bývají bolestivé a rychle se infikují. Pokud se jedná o čistě ischemické vředy je na některých pracovištích používána klasifikace dle Fontaina. Používání kontaktní sádry k znehybnění končetiny je u ischemických defektů kontraindikováno, rovněž je volen konzervativní postup při chirurgickém čištění rány, protože tkáň pod defektem je hypoxická, nedochází k hojení, ale naopak k zvětšení defektu. Základem léčby je kvalitní angiologické vyšetření s cílem revaskularizace.

Neuropatické vředy vznikají v místě zvýšeného plantárního tlaku, často pod nášlapkem. Nejúčinnější léčbou neuropatického defektu 1. stupně a s velice dobrým výsledkem je odlehčení končetiny a odstranění nášlapků (viz kasuistiku neuropatický defekt 2). Pokud se nášlapky tvoří dál, budí to v nás podezření na horší compliance - pacient nohu neodlehčuje. Zde je namístě využít kontaktní sádry, poloboty a intenzifikovat edukaci nemocného.

Stupeň 2

Jedná se o hluboké vředy bez infekce. Vřed zasahuje pod dermis do hlubších tkání nohy. Princip terapie je shodný se stupněm 1. V důsledku nedostatečné péče nebo i z neznámých příčin v případě vzniku infekce přechází tyto defekty rychle do závažného stupně 3.

Stupeň 3

Noha je červená, oteklá, teplá - známky flegmóny. Často bývají přítomny abscesy pod plantární fascií a v hlubokých tkáních nohy. Nezřídka se vyskytuje i osteomyelitida. Toto stadium představuje přímé ohrožení nohy amputací. Vždy vyžaduje přijetí do nemocnice, iniciální chirurgický výkon, často v celkové anestézii (drenáž hlubokých abscesů, drobná amputace, vynětí zanícené kosti, někdy i primární amputace končetiny), parenterální léčbu antibiotiky, intenzivní snahu o kompenzaci diabetu (viz kasuistika neuropatický defekt 3).

Stupeň 4

Zahrnuje gangrénu přední části nohy, která vyžaduje amputaci. Ischemická gangréna prstů může vzniknout na podkladě infekce měkkých tkání a zánětlivé vaskulitidy u původně intaktního tepenného systému.
Snaha veškerého zdravotnického personálu je provést co nejmenší amputační výkon. U neuropatické etiologie gangrény je snaha o drobné amputace (prstů) na rozdíl od ischemické končetiny, která má podstatně horší prognózu, je nutné zvažovat pravděpodobnost hojení rány po nízké amputaci (viz kasuistiky ischemický defekt 5, 2 a 7). Vysoká amputace u syndromu DN by neměla být indikována bez předchozího angiografického vyšetření a zhodnocení možnosti revaskularizace .

Stupeň 5

Jedná se o gangrénu celé nohy, kde je indikována amputace. Je snaha o komplexní péčí s cílem snížení vysoké mortality těchto nemocných (viz kapitolu epidemiologie). Při kvalitním peroperačním monitoringu je uváděno stejné operační riziko revaskularizace jako amputace. Z dlouhodobého ekonomického pohledu je revaskularizace levnější, především v důsledku snížení nákladů na sociální péči po velké amputaci (viz epidemiologe).

Nehojící se vřed

U určité skupiny pacientů nedochází k hojení diabetického vředu. Tento stav je označován jako nehojící se vřed, nebo chronický vřed a perzistuje po mnoho měsíců a někdy i let (viz kasuistika neuropatický defekt 1). Jednou z příčin u ambulantních pacientů je nedostatečná spolupráce pacienta (compliance), nadměrná chůze, nevhodné boty, krátká doba nošení speciální obuvi a tudíž nedostatečné odlehčení končetiny u neuropatického defektu. U těchto pacientů zjišťujeme rychlou tvorbu nášlapků při ambulantních kontrolách. Na zpomaleném hojení se rovněž podílí infekce, často plísňová, chronická dekompenzace diabetu a otok. U pacientů na lůžku je nejčastější příčinou nehojícího se vředu ischémie. Byla nalezena u 6O% nehojících se vředů na lůžku. 46% těchto vředů končilo amputací. Příčinou zpomaleného hojení vředu na lůžku však může být již zmiňovaná dekompenzace diabetu, infekce, renální insuficience, ale i podvýživa.
V případě, že maximální komplexní péče o neuropatický vřed nevede po 4 týdnech ke známkám hojení je nutné zvážit provedení angiografického vyšetření a vyloučit přítomnost němé ischémie.

Klasifikace ischemické gangrény dle Fontaina
I. stadium/td>	chladná kůže, atrofie kůže, vymizelé ochlupení, snížený kotníkový tlak
II. a) stadium	intermitentní klaudikace - interval nad 100 - 200 m
II. b) stadium	intermitentní klaudikace - interval pod 100 - 200 m
III. stadium	stádium klidových bolestí
IV. a) stadium	stadium vzniku defektu - nekrozy, kotníkový tlak > 80 mmHg
IV. b) stadium	stadium vzniku defektu - nekrozy, kotníkový tlak < 50 mmHg

algoritmus sledování a léčby pacientů s diabetickou nohou