Diagnostika rizikových pacientů (syndrom diabetické nohy Wagner 0)

Aktivní vyhledávání pacientů s rizikem vzniku diabetické nohy je nezbytné pro primární prevenci vzniku vředů. U rizikového pacienta je nutné kontrolovat jeho nohy při každé návštěvě v diabetologické ambulanci a při každé návštěvě provádět edukaci.

Kompletní screeningové vyšetření má být prováděno 1x ročně (lékařem nebo školenou zdravotní sestrou):

1. Aspekce
2. Palpace
3. Auskultace šelestů v tříslech
4. Diagnostika distální neuropatie
5. Diagnostika viscerální neuropatie
6. Diagnostika ischemické choroby dolních končetin

Aspekce

- neuropatické známky: deformity (kladívkové, drápovité prsty, kostní prominence, Charcotova osteoartropatie), suchost kůže, praskliny, hyperkeratozy na ploskách, edém (viz kasuistika neuropatický defekt 4).

- známky ischémie – trofické změny kůže, nehtů, chybění ochlupení, bledost či lividní zbarvení kůže či změna barvy (rubor) ve svislé poloze (viz kasuistika ischemický defekt 4).

- další rizika: zarůstající nehty, onychomykoza, interdigitální mykóza.

Palpace

– pulzace v tříslech a v periferii dolních končetin (a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior), teplota končetin. Oslabené až nehmatné pulsace jsou pro ischémii průkazné.

Auskultace šelestů v tříslech

Diagnostika distální neuropatie

Subjektivní příznaky - bolesti, pálení, brnění, mravenčení, pocity chladu nebo snížená citlivost. Potíže se objevují převážně večer, v klidu.

Vyšetřovací metody - ležícímu pacientovi se v klidu vysvětlí podstata vyšetření a na ruce předvede, jaké vjemy má při vyšetření očekávat. Vyšetřuje se:

- taktilní čití pomocí Semmes-Weinsteinových monofilament 5,07. Vlákno se přiloží ke kůži chodidla tak, aby došlo k jeho ohnutí – na bříško palce, a v oblasti hlavičky 1. a 5. metatarzu. Zjišťuje se zda a kde pacient cítí tlak vlákna. Protektivní čití není zachováno, když pacient necítí alespoň 2 z 3 testovaných míst.

- vyšetření vibračního čití ladičkou či biothesiometrem

Ladička se přikládá na distální falangu palce nohy – testuje se 2x + jedna slepá zkouška (bez doteku). Čití není zachováno v případě dvou nesprávných odpovědí z tří testovaných.


Biothesiometr (elektrický vibrometr) - vibrační sonda se přiloží na distální falangu palce nohy, pozvolna je zvyšována amplituda přidáváním voltáže. Hodnota, při které pacient pocítí vibrace je označená jako práh vnímání vibrace. Práh vibračního čití vyšší než 25V představuje riziko vzniku diabetického defektu.

Diagnostika viscerální neuropatie

Ztráta pocení nohou spolu s nálezem rozšířených žil na dorzu nohy budí podezření na viscerální neuropatii. Nohy jsou často teplé a zbarvené do červena. Pokud je přítomna mediokalcinoza na prostém snímku nohy, je diagnoza viscerální neuropatie velice pravděpodobná. Screeningové využití přesnějších testů - kardiovaskulárních reflexů není většinou v praxi z technických důvodů možné (provádí se pouze v diabetologických centrech).

Diagnostika ischemické choroby dolních končetin

Subjektivně - u diabetiků často chybí typické klaudikace pro současnou přítomnost senzorické neuropatie. Výskyt klaudikací je udáván u 25 - 37% diabetiků ve srovnání s 95% výskytu u nediabetiků se stejným rozsahem aterosklerózy (viz kasuistika ischemický defekt 4). Pacienti mohou být zcela bez potíží nebo si stěžují na bolestí v noze, nebo v prstech nohy (distální mnohočetné uzávěry)

Vyšetřovací metody:
- dopplerometrické vyšetření tlakového indexu - a. brachialis / a. dorsalis pedis vleže (kotníkový index). Norma 1,0 - 1,4. Index nižší než 0,9 ukazuje na ischémii končetiny a pod 0,6 na kritickou ischémii. Absolutní distální tlak (a. dorzalis pedis, a. tibialis posterior) nižší než 50 mmHg svědčí pro závažnou okluzi. Použití tohoto vyšetření je u diabetiků znemožněno v případě přítomnosti mediokalcinozy.



- transkutánní parciální tlak kyslíku (TcPO2) - speciální sondou se měří kyslík difundující přes kůži nejčastěji na dorsu nohy mezi 1. a 2. metatarzem. Toto měření lze využít k predikci hojení ran. Za nepříznivé výsledky jsou považovány hodnoty pod 30 mmHg. (viz kasuistika ischemický defekt 6). Vyšetření se provádí v diabetologických centrech.

U všech pacientů se provede edukace péče o nohy při diabetu (viz edukace) a u rizikových pacientů předpis diabetické obuvi (viz protetika).