Rekondice z pohledu posledních 20 let

Doc. MUDr. Z. Rušavý, Diabetologické centrum I. interní kliniky FN Plzeň

Když jsem v r. 1978 nastoupil po ukončení studia na lékařské fakultě na interní kliniku v Plzni, velice jsem obdivoval některé léčebné postupy tehdejšího vedoucího diabetologa primáře Pirocha. Diabetici pod jeho odborným dohledem jezdili v létě na lodičkách a v zimě na běžkách, chodili hrát kopanou a volejbal a hlavně jezdili na letní i zimní tábory. V roce 1981 jsem se jednoho z táborů zúčastnil a byl jsem v naprostém šoku. Na táboře vládla „vojenská“ disciplína. Pacienti i lékaři vstávali brzy ráno a od té doby neměli ani chvilku pro sebe. Každé jídlo následovala odborná přednáška. Po přednášce, po vstřebání živin následoval tvrdý silový trénink intervalového charakteru, který trval přesně vymezenou dobu a který donutil pacienty i mne sáhnout hluboko do svých rezerv. Toto se opakovalo s železnou pravidelností 3x denně. Po obědě byl polední klid, během kterého museli pacienti ležet, večer žádná televize nebo diskuse při vínku, ale tanec a relaxační léčba. Již druhý den jsem nemohl ani chodit, ani se posadit a začal jsem uvažovat o tom, jak opustit toto místo hrůzy. Podobně se cítilo mnoho nových pacientů. Po několika dnech se však pravidelný režim začal pozitivně projevovat na výsledcích glykémie pacientů a vizity, prováděné ráno a večer, byly čím dál jednodušší. Při rozhovorech s pacienty (většinou diabetiky I. typu s velice labilním diabetem) jsem zjistil, že na rekondice jezdí rádi, protože jejich pozitivní vliv na kompenzaci diabetu přetrvává dlouhé měsíce. Dalším uváděným důvodem byla psychická úleva, z pocitu že mohou na krátkou dobu „ předat“ starost o svůj diabetes a hodit za hlavu všední starosti.

Rekondice – výuka a léčba

Když jsem se stal později diabetologem, považoval jsem rekondice za významný prostředek ke zvýšení fyzické kondice diabetiků. V té době stále platil výrok klasika léčby diabetu profesora Joslina z Bostonu, že fyzický pohyb je jedním z hlavních pilířů léčby diabetu. Až později se zjistilo, že pohyb, samozřejmě prospěšný pro všechny lidi, u diabetiků nezlepšuje kompenzaci a je naopak nejčastější příčinou hypoglykemických epizod. Vývoj znalostí o léčbě diabetu ukazoval stále zřetelněji na zásadní význam edukace a motivace diabetiků. Proto jsme poněkud změnili fyzickou náročnost rekondic a více jsme se zaměřili na výuku pacientů. Pacienty jsme rozdělili do dvou skupin, do dvou rekondic.

Diabetes mellitus I. typu bez vážnějších komplikací:

Tato rekondice je zaměřena na edukaci. Především na zvládání neobvyklých situací (cestování, časový posun), různých typů tělesné zátěže, na sebekontrolu, na léčbu hypertenze. Lékař zde nejen edukuje, ale mění či upravuje inzulínový režim na podkladě hlubšího poznání metabolických i psychických reakcí pacienta. Pacient zde získá ve zhuštěné formě informace o léčbě diabetu, o vzájemných vztazích fyzického tréninku, diety (chlebové jednotky) a inzulínové léčby. Pacient odloží na rekondici svůj zavedený životní styl a proto může srovnávat vliv modelové životosprávy na kompenzaci diabetu. V neposlední řadě si pacient uvědomí, že se svou chorobou není sám, a může se zde spřátelit se stejně postiženými osobami. K realizaci rekondice jsou nutné následující podmínky: nadšený lékař, medik, zdravotní, dietní a rehabilitační sestra, dostatek papírků na sebekontrolu diabetiků, projekční technika, počítač. Efekt této rekondice je pro pacienty velice významný, náklady na rekondici jsou však poměrně nízké. Rekondice ale představuje značné nároky na personál, který je v pohotovosti celých 24 hodin.. Když si diabetolog představí 40 mladých většinou vysoce labilních diabetiků I. typu, u kterých došlo k naprosté změně stereotypu, a s kterými bude mimo nemocnici 10 dní, běhá mu mráz po zádech. Lékař rekondice bývá obvykle velmi zkušený diabetolog, přesto je někdy lépe pozvat minimálně na několik prvních dnů lékaře dva.

Diabetes mellitus II. typu s obezitou:

Rekondice je zaměřena především na edukaci a motivaci nemocných ohledně změny životního stylu. Jedná se vesměs o obézní nemocné s inzulínovou rezistencí, u kterých má špatná kompenzace diabetu dvě nejčastější příčiny U jedné skupiny je léčba léky per os (antidiabetiky) k dobré kompenzaci nedostatečná, u druhé skupiny vede špatný životní styl spojený s obezitou a trvalým přejídáním k necitlivosti k vlastnímu inzulínu. Obě skupiny se snažíme přesvědčit o nutnosti hladové diety a každodenního pohybu, první skupinu navíc převádíme na léčbu inzulínem. Je skutečně velice zajímavé, jak silný má rekondice efekt na motivaci těchto nemocných. Pacienti se zde navíc učí o významu a způsobu kontroly hypertenze, o nízkotučné dietě a o možnostech prevence vzniku diabetické nohy. I rekondice pro tyto diabetiky potřebuje ke své realizaci lékaře, zdravotní a dietní sestru. Velmi vhodná posila týmu je sestra rehabilitační. Náklady na rekondici jsou rovněž velmi nízké, a efekt pro pacienty je opět značný. U řady z nich nahradí rekondice opakované hospitalizace z důvodu dekompenzace diabetu Tento způsob edukací diabetiků II. typu široce rozpracoval v Čechách MUDr. Březina z Mělníka, který publikoval své výsledky v českém odborném tisku.

Rekondice – rehabilitace, relaxace

Díky činnosti Svazu diabetiků a státní podpoře se rekondice v posledních 10 letech velice rozšířily i v jiné podobě. Většinou starší pacienti, diabetici II. ale i I. typu nebo typu LADA, vycestují do přírody pod odborným dozorem lékaře – důchodce nebo sestry. Na některé rekondice přijede 1-3x týdně místní diabetolog, zdaleka nevládne „vojenský“ režim. Večer se posedí u televize, u vína nebo piva. Když tento typ rekondic vznikal, cítil jsem velké rozhořčení, protože edukační význam těchto pobytů je velice nízký a léčba není „šita na míru“ jednotlivým pacientům.Na rekondici nejsou 2-3x denně prováděny vizity lékařem a při odjezdu nemá pacient propouštěcí zprávu a tak není naplněna vize mého předchůdce – primáře Pirocha, že rekondice je vlastně nemocnice v přírodě.

S odstupem let se domnívám, že posoudíme-li náklady a výsledný efekt, je přínos těchto společných rekreačně-rehabilitačních pobytů nesporný. Jedná se o velmi levné akce, které mají minimální nároky na personál a nulové náklady na léky a zdravotnickou techniku. Nesporně motivují pacienty v léčbě diabetu a mají i vysoce pozitivní vliv na psychiku. Všichni víme, že diabetes mellitus je psychosomatická choroba, a každé pozitivní ovlivnění psychiky vede ke zlepšení kontroly diabetu.

Rekondice pro diabetiky ve stádiu pozdních komplikací

V roce 1990 mi řekl jeden z mých pacientů, u kterého došlo k přechodné ztrátě zraku: „ Proč jste mi neřekl, že můžu brzy oslepnout, naučil bych se dříve a snadněji orientaci v prostoru, měření glykémie i tlaku krve, upravil bych si byt a zjistil možnosti nevidomých“. O rok později jsme díky aktivitě výborného a statečného člověka z Chodska Františka Poláka uspořádali rekondiční tábor, který byl ojedinělý nejen v naší republice, ale i v evropském měřítku (podobný tábor byl pořádán pouze ve Švédsku). Jednalo se totiž o rekondici diabetiků ve stadiu pozdních komplikací.

Diabetici se závažnými komplikacemi (hrozící nebo praktická slepota, chronické postižení ledvin, diabetická noha) nejsou do běžných rekondičních táborů zařazováni. Důvodem je komplikovanost onemocnění a z něho pramenící náročnost na vybavení a personál a možná i třeba neuvědomělá myšlenka, že edukace a rehabilitace není pro takového pacienta přínosem. Naše zkušenosti s pořádáním edukačně-rehabilitačních táborů pro diabetiky ve stádiu komplikací jsou však odlišné a mají efekt hned v několika aspektech:

• Intenzivní praktická i teoretická výuka ve všech oblastech diabetologie zvyšuje motivaci pacienta ke spolupráci s lékařem při léčbě diabetu. Zvyšuje jeho schopnost sebekontroly diabetu, ale i kontroly hypertenze, která je důležitá v prevenci pozdních komplikací diabetu.
• Edukovaný pacient dosahuje lepší kompenzace diabetu a kvalitnější kontroly hypertenze a tím dochází ke zpomalení vývoje pozdních komplikací diabetu. Při přibližné ceně 0,5 milionu korun za jeden rok léčení jednoho pacienta hemodialýzou je ekonomická úspora rekondice zcela evidentní.
• Počet amputací u edukovaného diabetika klesá o 50 –70 %, o 30 % se sníží počet přijetí do nemocnice za jeden rok.
• Rekondice kladně ovlivňuje psychiku nemocných, kteří lépe poznají svoji chorobu, a uvědomí si, že se svým onemocněním a přidruženými komplikacemi mohou relativně dobře žít.

V prvních letech byly tyto rekondice organizovány I. interní klinikou FN Plzeň a Svazem nevidomých a slabozrakých, v roce 1998 jsme ji uspořádali ve spolupráci se Svazem diabetiků. Uskutečnila se v říjnu 1998 a informace o ní byly publikovány v časopise DiaŽivot. V roce 1999 jsme poprvé nebyli schopni rekondici realizovat pro nedostatek financí. Finanční podpora byla totiž stejná, jako pro ostatní rekondiční tábory. Protože účastníky jsou nevidomí pacienti, pacienti v renální insuficienci, hemodialyzovaní nebo peritoneálně dialyzovaní pacienti jsou náklady na pořádání rekondice podstatně vyšší. Je třeba zajistit bezbariérové prostředí, náročnější laboratorní monitorování u pacientů se selháváním ledvin a u pacientů dialyzovaných. Je nutné i podstatně větší personální zabezpečení: 2 lékaři, medik, instruktor prostorové orientace, psycholog, 1 – 2 zdravotní sestry, dietní a rehabilitační pracovnice. Efekt rekondice na zpomalení rozvoje komplikací byl opakovaně prokázán (příloha 3). Došlo ke zpomalení rychlosti progrese renální insuficience, lepší kontrole hypertenze i zlepšení kompenzace diabetu a klesl počet hospitalizací po rekondici ve srovnání s počtem hospitalizací před pobytem. Navíc byli pacienti poučeni o základech prostorové orientace i s nabídkou pomůcek a služeb pro nevidomé a slabozraké.

Celostátní rekondice pro diabetiky ve stádiu pozdních komplikací – Žinkovy 2000

V roce 2000 došlo k obnovení tradice těchto táborů díky tomu, že nad rekondicí převzal patronát Ústřední výbor Svazu diabetiků. Vyhlásil ji za celostátní, v této oblasti výjimečnou akci a uvolnil na její realizaci větší objem finančních prostředků. Akci podpořila významným způsobem rovněž firma Elly-Lilly. Odbornou garancí bylo pověřeno Diabetologické centrum I. interní kliniky.

Jak rekondice probíhala?

Ve dnech 15.9. - 22.9.2000 se ve Sportovním areálu v Žinkovech sešlo 41 pacientů a 8 zdravotníků. Mezi pacienty byl jeden po transplantaci ledviny, 2 se léčili dialýzou a několik bylo v předdialyzačním stádiu. Většina pacientů měla velice závažnou preproliferativní nebo proliferativní formu diabetického postižení sítnice – retinopatie. 2 pacienti byli nevidomí, pět pacienů mělo diabetické defekty na nohou a jejich fyzickou zátěž bylo nutné individualizovat. Po příjezdu na rekondici bylo u všech pacientů provedeno vyšetření jako v nemocnici, byl vypsán příjmový protokol, založen denní záznam vizit. U pacientů byl proveden odběr krve ke zjištění funkce ledvin, hladin minerálů a tuků, u některých bylo registrováno EKG. Každý pacient byl zvážen, byl mu změřen krevní tlak a vyšetřena glykémie. Celkové vyšetření bylo rozšířeno o vyšetření nohou z hlediska nedokrevnosti (distální tlaky pomocí dopplerova přístroje) a z hlediska možné ztráty citlivost – polyneuropatie (vyšetření ladičkou a filamenty). Pacientům byl předán denní program rekondice (Příloha č. 2), který byl po celou dobu trvání závazný pro pacienty i personál a byl velice přísně dodržován. Pacienti dostali rozpis edukačních přednášek a workshopů (Příloha č.3). Bohužel jsme tentokrát neměli v týmu psychologa a proto byla většina večerů ponechána volné činnosti. V denním programu jsme se snažili, aby vždy po jídle následovala 45 minutová pauza vyplněná edukací, během níž dojde ke vstřebání živin. Vizita lékaře a sestry probíhala 2x a u vybraných pacientů 3x denně. Pacienti byli dle vstupního vyšetření rozděleni do skupin.

I. skupina – nejvýkonnější. Jednalo se o pacienty s dobrou fyzickou výkonností bez ohledu na kvalitu zraku. Tato skupina absolvovala náročnější pochody, veslovala na lodích a cvičila v tělocvičně pod vedením rehabilitační sestry.

II. skupina měla podobný program, ale intenzita zátěže byla nižší.

III. skupina měla individuální zátěž. Jednalo se o dialyzované pacienty, o pacienty s těžkou formou ICHS nebo s defekty na nohou. Zde bylo využíváno cvičení v tělocvičně, cvičení na posilovacích strojích a pomalá chůze.

S každou skupinou byl přítomen lékař nebo sestra, kteří byli vybaveni glukometrem, cukrem, nitrožilní glukózou a glukagonem, protože u této skupiny diabetiků je námahová hypoglykémie častá a vnímání hypoglykémie velmi oslabené. V rámci denního zaměstnání byla zařazena výuka prostorové orientace. Pacienti se zachovaným zrakem si pří výcviku zavazovali oči. Při prvé rekondici jsme se obávali negativního psychologického vlivu této výuky. Pokud je však důvod výcviku objasněn a je dostatečně zdůrazněno, že slepota může hrozit, ale po celý život nemusí vzniknout a nebo být přechodného charakteru, nesetkali jsme se s negativním hodnocením pacientů při závěrečném pohovoru.

V průběhu rekondice byla upravována inzulínová léčba, jedna pacientka byla plánovaně převedena na léčbu inzulínovou pumpou, byla korigována léčba hypertenze.

Naštěstí jsme při této rekondici neměli žádnou život-ohrožující příhodu, vzpomínám však na těžký otok plic u pacientky v před-dialyzačním období, u které došlo k zadržení velkého množství tekutin, na ochrnutí žaludku (gastroparézu) spojené se zvracením veškeré potravy i tekutin spojené s těžkou metabolickou poruchou nebo na resuscitaci nemocného s akutní srdeční příhodou. Proto máme vždy na rekondici vybavení na zajištění dýchacích cest – intubaci, odsávací přístroj, EKG i přístroj na defibrilaci (výboj elektrickým proudem). Jsme však připraveni i na drobné chirurgické zákroky u pacientů se syndromem diabetické nohy.

Dieta byla zaměřena na kalkulaci chlebových jednotek (množství gramů cukru v jídle), ale i na předpokládanou rychlost vstřebání cukrů z různých druhů jídla, tzv. glykemické indexy. Pacienti s diabetickou nefropatií (komplikací v oblasti ledvin) byli poučováni o vhodnosti redukce bílkovin a o možném nebezpečí vysokého příjmu fosforu (odvápňování kosti) v před-dialyzačním období. Byla provedena praktická ukázka diety bez draslíku, která se může krátkodobě hodit před zahájením dialyzační léčby. Na rekondici se podílely rovněž specialisté v oblasti jednotlivých diabetických komplikací. Specialista-oftalmolog přednesl přednášku na téma diabetická retinopatie a její léčba a vyšetřil oční pozadí všech účastníků rekondice s individuálním poučení pacientů. Jeho nález a doporučení byly součástí propouštěcí zprávy z rekondice. Specialista-nefrolog se zaměřil na problematiku diabetické nefropatie, informoval pacienty o výhodách a nevýhodách peritoneální dialýzy, hemodialýzy a transplantace a doporučil jim nejvhodnější další způsob sledování a léčby.

I když jsou náklady na tento typ rekondic vysoké, přibližně 8000 Kč na pacienta na 10 dní pobytu, je efekt léčby nesporný. Například náklady celé rekondice se přibližně rovnají nákladům na jednoho pacienta, léčeného 1 rok hemodialýzou.

Závěrem

Po téměř 20 letech práce na poli diabetologie vidím obrovský pokrok prakticky ve všech oblastech diabetologie. Možností pro léčbu diabetu od dietní léčby, přes perorální antidiabetika až po širokou škálu inzulínů, prostředků k jejich aplikaci a sebekontrole diabetu je plně srovnatelné s vyspělými evropskými státy. Přesto je u řady našich pacientů diabetes nedostatečně kontrolován. Je to způsobeno buď jejich nevhodnou edukací (výukou) nebo jejich malým zájmem o léčbu vlastního diabetu. Moderně léčený diabetes na sebe příliš neupozorňuje, komplikace vznikají plíživě u dekompenzovaného diabetika a lékař je bez snahy samotného pacienta zcela bezmocný. Proto máme dosud vysoké procento diabetiků se selháním ledvin a slepotou. Osobně se domnívám, že veškeré typy rekondic vhodně kombinované s lázeňskou léčbou nesmírně pomáhají nejen v procesu výuky, ale i při motivaci pacientů.

1. Rušavý Z., Lacigová S, Zelený J a spol.: Srovnání účinku kontinuální a intervalové zátěže u diabetiků I. typu. XXVIII. Diabetologické dny v Luhačovicích 22 – 25.4. 92 (Sborník referátů s. 21)
2. Lacigová S.,Rušavý Z., Holeček T.a spol.: Zlepšuje rekondice kompenzaci diabetu? Viz citace č.1 (Sborník referátů s. 16).
3. Rušavý Z., Tomšů J., Lacigová S. a spol.: Lze ovlivnit rozvoj diabetické nefropatie edukací. XXIX. Diabetologické dny v Luhačovicích. 22.- 24.4. 93 (Sborník referátů s.33)
4. Lacigová S., Rušavý Z., Tomšů J. a spol.: Příznivé ovlivnění hypoglykemických příhod edukací. Viz citace č. 3 (Sborník referátů s.36)
5. Tomšů J., Lacigová S., Rušavý Z. a spol.: Ekonomický dopad rekondice. Viz citace č. 3 (Sborník referátů s. 37)
6. Tomšů J., Lacigová S., Rušavý Z. a spol.: Srovnání ekonomické bilance ambulantní a lůžkové formy edukace. Viz citace č. 3 (Sborník referátů s.28)
7. Lacigová S., Rušavý Z., Steinhauselová D. a spol.: Significance of the summer camp educational programme in type 1 diabetic patients. International Congress on Treatment of Chronic Diseases. Geneva, Switzerland. 1. – 4. 6.94 (Sborník referátů s.164)
8. Rušavý Z., Lacigová S, Tomšů J a spol.:Lze ovlivnit rozvoj chronického selhání ledvin edukaci? 24. Český nefrologický kongres, Plzeň, 1994. (Sborník referátů nestránkován)
9. Lacigová S.,Rušavý Z., Steinhauselová D a spol.: Evaluation of the educational summer camp in type 1 diabetic patients 15th International Diabetes Federation Congress. 6. – 11.1194, Kobe, Japan (Sborník referátů s. 116)